BerufsunfähigkeitsversicherungBerufsunfähigkeitsversicherung - Pflegebedürftigkeit
Ergänzend zur Prozentregelung kann ein Leistungsanspruch auch dann bestehen, wenn zwar die Voraussetzungen für eine Berufsunfähigkeit wie vorstehend beschrieben nicht erfüllt sind, aber die versicherte Person infolge Pflegebedürftigkeit berufsunfähig wird. Einige Berufsunfähigkeitsversicherung Anbieter und Tarife sehen in diesem Bereich Leistungen vor.
Hinweis
Eine ansonsten gebräuchliche Fassung sieht wie folgt aus:
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls so hilflos ist, dass sie für die … genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf. Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich nachzuweisen. Einschlägig sind die §§ 14 und 15 SGB XI.
Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind
im Bereich der Körperpflege: das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,
im Bereich der Ernährung: das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
im Bereich der Mobilität: das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, das Ankleiden und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I liegt vor, wenn die versicherte Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.
Bewertungsmaßstab für die Einstufung des Pflegefalles ist die Art und der Umfang der erforderlichen täglichen Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens durch eine andere Person. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalles so hilflos ist, dass sie für mindestens drei der nachfolgend genannten Aktivitäten des täglichen Lebens, auch bei Einsatz technischer und medizinischer Hilfsmittel, täglich der Hilfe einer anderen Person in erheblichem Umfang bedarf. Bei der Bewertung wird die nachstehende Punktetabelle zugrunde gelegt:
Die versicherte Person benötigt Hilfe beim
Fortbewegen im Zimmer -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls - die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung benötigt.
Aufstehen und Zubettgehen -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett verlassen oder in das Bett gelangen kann.
An- und Auskleiden -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung - sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden kann.
Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Benutzung krankengerechter Essbestecke und Trinkgefäße - nicht ohne Hilfe einer anderen Person essen oder trinken kann.
Waschen, Kämmen oder Rasieren -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person von einer anderen Person gewaschen, gekämmt oder rasiert werden muss, da sie selbst nicht mehr fähig ist, die dafür erforderlichen Körperbewegungen auszuführen.
Verrichten der Notdurft -> 1 Punkt,
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person die Unterstützung anderer Personen benötigt, weil sie
sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern kann,
ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil
der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden kann.
Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, die durch die Verwendung von Windeln oder speziellen Einlagen ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebedürftigkeit vor.
Der Pflegefall wird nach der Anzahl der Punkte eingestuft. Es wird geleistet
aus der Pflegestufe I: bei … [3] Punkten,
aus der Pflegestufe II: bei … [4] Punkten.
Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe II vor, wenn die versicherte Person wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung sich oder andere gefährdet und deshalb täglicher Beaufsichtigung bedarf;
aus der Pflegestufe III: bei … [6] Punkten.
Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe III vor, wenn die versicherte Person dauernd bettlägerig ist und nicht ohne Hilfe einer anderen Person aufstehen kann oder wenn die versicherte Person der Bewahrung bedarf.
Bewahrung liegt vor, wenn die versicherte Person wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung sich oder andere in hohem Maße gefährdet und deshalb nicht ohne ständige Beaufsichtigung bei Tag und Nacht versorgt werden kann.
Pflegebedürftigkeit aufgrund einer Demenz im Sinne dieser Bedingungen liegt dann vor, wenn die versicherte Person infolge einer demenzbedingten Hirnleistungsstörung in erheblichem Maße einen Verlust der Alltagskompetenz erleidet. Hirnleistungsstörungen und Verlust der Alltagskompetenz liegen vor, wenn ein Facharzt der Neurologie oder Psychiatrie die Diagnose Demenz stellt.
Voraussetzung dafür ist eine mittelschwere kognitive Leistungseinbuße ab dem Schweregrad 5 bei der Ermittlung des Schweregrades der Demenz über
die Global Deterioration Scale nach Reisberg,
durch eine körperliche und psychopathologische Untersuchung inklusive Hirnleistungstest (Minimal-Mental-Status-Test).
Dabei müssen mindestens vier der nachfolgenden sechs Kriterien erfüllt sein:
Depression, unkontrollierte Aggressivität,
Verkennung von Alltagssituationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung,
unkontrolliertes, wiederholtes Verlassen des Wohnbereichs,
Gedächtnisstörung und Denkstörung mit herabgesetztem Urteilsvermögen,
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus,
im Hirnleistungstest weniger als 50% der erreichbaren Punkte erreicht.
Sind weniger als vier der aufgeführten Kriterien erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch.
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