BerufsunfähigkeitsversicherungBerufsunfähigkeitsversicherung - Nachprüfung
Grundsätzlich bleibt der Versicherer an sein abgegebenes Leistungsanerkenntnis gebunden und soll sich nicht einseitig willkürlich davon befreien können. Die Bedingungen sehen aber unter ganz bestimmten Voraussetzungen ein Nachprüfungsrecht des Versicherers vor.
Damit ergibt sich nicht die Möglichkeit des vollständigen Neuaufrollens des Sachverhalts (BGH, 17.02.1993 - VersR 1993, 562, 564). Zudem ermöglicht es dem Versicherer nicht eine bindungsfreie Neuentscheidung. Damit verbunden ist die Berechtigung, eine inzwischen eingetretene tatsächliche Änderung des Grades der BU berücksichtigen zu können.
Die Herabsetzung bzw. vollständige Einstellung von Leistungen ist aber nur dann möglich, wenn die erforderlichen Abänderungsvoraussetzungen vorliegen und der Versicherer die Nachprüfungsentscheidung auch formell ordnungsgemäß mitteilt.
Eine der folgenden Abänderungsvoraussetzungen muss vorliegen:
Besserung des Gesundheitszustandes: Der Grad der BU muss sich gemindert haben, d.h., nur eine Gesundheitsverbesserung kann eine Leistungsänderung rechtfertigen.
Berücksichtigung neu erworbener beruflicher Fähigkeiten: Auch ohne gesundheitliche Verbesserungen kann der BU-Grad gemindert sein, wenn aufgrund neu erworbener Fähigkeiten der Versicherte im Überprüfungszeitraum erstmals einem Beruf nachgehen kann, mit dem er ein seiner früheren Lebensstellung angemessenes Einkommen erzielen kann (gilt für Verträge auf Grundlage der BB-BUZ 1984 und später).
Für die Nachprüfung ist auf die Ausbildung und Erfahrung abzustellen, über die der Versicherte im Zeitpunkt der Nachprüfung verfügt.
Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist für eine im Nachprüfungsverfahren geltend gemachte Minderung des BU-Grades beweispflichtig. Er kann hierzu jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich eine Untersuchung des Versicherten verlangen.
Besondere Anforderungen werden von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Inhalt der Mitteilung gestellt, mit der der Versicherer das Leistungsende oder die Minderung der anerkannten Leistungspflicht bekannt gibt:
Nachvollziehbare Begründung der Umstände, die zum Ende der Leistungspflicht führen,
Nachvollziehbarkeit der Vergleichsbetrachtung zwischen dem Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Leistungsanerkenntnisses und dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung,
Kenntnisgabe des vollständigen Gutachtens, das der Entscheidung zugrunde liegt,
Rechtsbelehrung muss durch den Versicherer erfolgen; geschieht dies nicht oder ist sie unwirksam, so besteht die Leistungspflicht des Versicherers aufgrund seines Leistungsanerkenntnisses fort.
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